21 COLÓQUIO BRASILEIRO DE MATEMÁTICA
FICHA DE INSCRIÇÃO
1 - Nome: | |||||||||||||
2 - Taxa de Inscrição (vide anexo) | Para uso da comissão organizadora | ||||||||||||
R$ ___________ Anexada: SIM _____ NÃO
_____ Vide Informe em anexo | Número da Inscrição | ||||||||||||
3 - Data e local do nascimento | CIC:
_________________________________________ Sexo: | ||||||||||||
4 - Instituição:
________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Fax: _____________________ E-mail:____________________________________________________________ (end. completo com CEP, telefoen e codigo do DDD, e-mail) | |||||||||||||
Endereço completo para correspondência: (incluindo CEP, Cidade e Estado) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Telefone particular: (incluir o DDD) | |||||||||||||
5 - Formação Universitária | |||||||||||||
GRAU | A R E A | A N O | INSTITUIÇÃO | ||||||||||
1 | Doutor | ||||||||||||
2 | Mestre | ||||||||||||
3 | Bacharel | ||||||||||||
6 - Atividades Atuais de Estudo | |||||||||||||
Nível | Institutição | Área | Data Início | É Bolsista? | |||||||||
Sim:_____ Inst:_____________ | |||||||||||||
Não: | |||||||||||||
Nome/telefone do orientador/professor, para possível contato: _______________________________________ | |||||||||||||
7 - Atividades Atuais de Pesquisa e/ou Ensino: | |||||||||||||
Instituição | Posição | Regime de Trabalho: | |||||||||||
8 - Atividades que pretende participar (colocar o código da atividade) | |||||||||||||
Cursos: _______ ; ________; ________; Plenárias: _________ Sessões Especiais: _____________; | |||||||||||||
9 - Dispõe de algum auxílio financeiro? Sim: _____; Não: ______; Origem _______________________ | 10 - Necessita de auxílio? Sim _____ ; Não______ | ||||||||||||
Local e Data _______________________________________ Assinatura: ______________________________ |
OBS: Verificar tabela de Códigos de cursos, plenárias e sessões especiais em anexo